Retinopatia Diabética

O que é? A diabetes é uma doença silenciosa e crônica que progressivamente provoca lesão dos vasos sanguíneos de todo o corpo, inclusive dos olhos.

Causas: Após alguns anos de doença, mesmo controlada (média 5 anos), ocorre uma diminuição da irrigação da retina pelo comprometimento destes vasos sanguíneos. Todas as pessoas com Diabetes Melitus estão sujeitas a este problema, porém a doença não se manifesta igualmente para todos. Alguns casos são mais graves e outros menos. Isso ocorre pôr influências individuais (genéticas e desenvolvimento da doença).

Sintomas: O resultado deste acometimento é a presença de hemorragias na retina, depósito de gordura (exsudatos), inchaço (edema) da região central da retina, a mácula. A consequência final é uma progressiva perda de função visual (maior ou menor dependendo do grau do acometimento da retina, ou seja da retinopatia diabética.

Tratamento: Através dos exames clínicos, retinografia, angiofluoresceinografia e OCT (tomografia óptica) o médico especializado poderá classificar as lesões e propor o tratamento mais adequado. O mais comum é a utilização do laser. É realizado através de aplicações (sessões) ambulatoriais. Uma outra forma de tratamento utilizada atualmente é o uso dos anti-angiogenicos injetáveis (Lucentis, Eylia) ou implante de liberação lenta (Ozurdex) e a Triancinolona para o tratamento do edema macular. Trata-se de medicamentos que inibem a formação das lesões neovasculares e diminuem o edema retiniano. No entanto, não são todos os casos que podem receber estas substâncias e tipo de tratamento/medicação dependerá da avaliação do retinólogo. A cirurgia, em casos específicos, também é muito utilizada como tratamento (vitrectomia).

Cuidados: Todos os tratamentos oculares somente obterão sucesso se houver um controle clínico eficiente. Portanto, o tratamento deve ser realizado com a colaboração de profissionais de diferentes especialidades. A orientação de um especialista de retina experiente é o principal fator para se obter o melhor resultado dos tratamentos existentes.

Retinopatia de prematuridade

A retinopatia da prematuridade é uma doença do desenvolvimento da vascularização da retina, que nos bebés que nascem prematuramente se encontra incompletamente desenvolvida. Esse desenvolvimento fora do ambiente uterino pode dar-se de forma anómala, levando a alterações capazes de destruir a estrutura do globo ocular e consequentemente à cegueira.

Quanto menor a idade de gestação e quanto menor o peso ao nascimento, maior o risco de aparecimento da doença, e potencialmente maior a sua gravidade. Estão em risco sobretudo todos os nascimentos com menos de 31 semanas de gestação e/ou com peso inferior a 1250 grs. O risco está também aumentado nos prematuros com maior instabilidade cardio-respiratória no período neo-natal.

Membrana Epirretiniana

As membranas retinianas podem ocorrem em pacientes de todas as idades e são alterações corrigidas através de procedimento cirúrgico de vitrectomia posterior com Peeling da membrana. Os sintomas mais comuns são a diminuição da visão acompanhada de tortuosidades das imagens e borramento. Através do exame de OCT é possível identificar a membrana, medir sua espessura e planejar adequadamente a cirurgia. O médico retinólogo irá realizar exames que diferenciem as membranas de outras patologias como por exemplo: DMRI e Retinopatia Diabética.

O tratamento da MER sintomática e essencialmente cirúrgico. A indicação cirúrgica baseia-se na acuidade visual, sintomatologia, idade, necessidades visuais do paciente (levando em conta a profissão), acuidade visual do olho contralateral, duração dos sintomas e presença de outras doenças intraoculares. Outrora mais conservadora, indicações, em casos com acuidade visual ≤ 20/50, tem sido cada vez mais considerada.

Em casos raros, pode haver desprendimento espontâneo da MER sobre a superfície retiniana, havendo melhora da distorção macular e conseqüente melhora dos sintomas e da acuidade visual.

A cirurgia realizada e a vitrectomia via pars plana com a remoção da MER, acompanhada ou não do peeling da MLI. Os vitreófagos e demais instrumentos cirúrgicos utilizados podem ter calibre de 20 AWG, 23 AWG, 25 AWG ou ate 27 AWG. A escolha da técnica e do instrumental depende da experiência do cirurgião e do material cirúrgico disponível.

Apos a cirurgia, aproximadamente 80% a 90% dos pacientes com MER idiopática apresentam melhora da acuidade visual em 2 ou mais linhas da tabela de Snellen. A melhora da acuidade visual e gradual, ocorrendo em semanas ou ate de 6 a 12 meses apos o procedimento

Apesar da melhora da tortuosidade possa ser percebida no primeiro mês pós-operatório, esta pode não ser total. Normalmente, a expectativa e de que ocorra uma melhora da acuidade visual em 50% quando comparada a AV pré-operatório.

O prognostico depende de três fatores muito importantes: a visão pré-operatória, o tempo de evolução e a presença (ou não) de edema macular. A presença de EMC crônico e tempo de evolução maior do que 6 meses contribuem de forma negativa no resultado cirúrgico e funcional.

Em aproximadamente 0,5% a 5% dos casos, pode haver recidiva da MER, geralmente e detectada quando o paciente apresenta piora da acuidade visual apos período da melhor.

Consulta com especialista em retina em intervalos de tempo que variam de 3 a 6 meses e monitoramento dos sintomas pelo paciente com auxilio de tela de Amsler. O diagnostico de MER deve ser considerado quando pacientes idosos apresentam baixa acuidade visual discreta e/ou metamorfopsias; nestes casos deve ser realizada cuidadosa biomicroscopia de fundo e, se for conveniente, deve‑se solicitar OCT.

Se for necessária a remoção cirúrgica da MER, são possíveis, apesr de raras, complicações cirúrgicas como formação de catarata em 12% a 68%, risco de roturas retinianas em 1% a 6%; de descolamento de retina, em 1% a 7%; de edema macular cistoide, em 3%; e endoftalmite, em 0,7% dos casos.

Hemorragia Vitrea

A hemorragia vítrea é a filtração do sangue no fluido gelatinoso do olho. O sangue nesse fluido pode dificultar a visão.

Causas

Fatores de Risco

Sintomas

Diagnósticos

Tratamento

Prevenção

Descolamento de Retina

O Descolamento de Retina é uma patologia ocular causadora de severa perda visual.
Para entender o descolamento de retina é necessário saber que a retina que descola é a membrana formada por células neurológicas (retina neuro-sensorial) que reveste o globo ocular mais internamente e está aderida totalmente a parede ocular, onde estão as demais camadas que constituem a retina.
Quando há uma ruptura ou formação de um buraco na retina neuro-sensorial, inicia-se a passagem de liquido da cavidade ocular através da abertura (ruptura ou buraco) criando um novo espaço, entre a retina neuro-sensorial e camada de epitélio pigmentado da retina (na parede ocular).
O tratamento do descolamento da retina se resume em três etapas: fechamento da abertura retiniana, criação de uma aderência da abertura e eliminação do liquido sub-retiniano. Diferentes técnicas cirúrgicas (introflexão escleral, pneumopexia, vitrectomia, ou combinadas) e equipamentos são utilizados para atingir este objetivo.
O correto tratamento do descolamento de retina possibilita a recuperação da função visual, porém normalmente, há perdas em relação a visão prévia ao descolamento pela lesão de células nervosas.

Degeneração Macular Relacionada a Idade – DMRI

A DMRI ou Degeneração Macular Relacionada com a Idade é uma doença que acomete a área central da retina, a mácula. A maior parte dos pacientes apresenta a forma inicial da doença e têm uma perda visual mínima. Mas, mesmo assim, ela é hoje uma das principais causas da cegueira legal no mundo ocidental, em faixas etárias superiores a 50 anos.

Em seus estágios iniciais, a DMRI é caracterizada pelo transporte lento de nutrientes e resíduos do metabolismo das células da retina. Com o acúmulo desses resíduos entre a retina e o epitélio pigmentar da retina (EPR), surgem depósitos amarelados que são chamados drusas.

Nesta fase, o exame realizado pelo oftalmologista mostrará a presença das drusas, que devem ser monitoradas no decorrer do tempo. Muitas pessoas acima dos 60 anos têm algumas drusas, mas permanecem sem sintomas e não evoluem para a perda visual. Porém em alguns casos esta situação pode mudar e levar a estágios mais avançados da doença.

DMRI Seca ou atrófica

A DMRI Seca é a forma mais comum e leve da doença, abrangendo de 85% a 90% dos casos. Ela é caracterizada pelo acúmulo de drusas na área macular, causando a perda progressiva de células da retina, o que provoca a atrofia da área antes ocupada pelas drusas. As alterações visuais são proporcionais às áreas atrofiadas, a baixa visual geralmente acontece na área central e é denominada escotoma. Não há ainda nenhum tratamento comprovado cientificamente para curar a DMRI Seca.

DMRI Úmida ou exsudativa

Apenas 10 a 15% dos casos de DMRI Seca evoluem para a sua forma exsudativa. Pessoas que apresentam drusas moles, com bordas mal delimitadas e que ocupam uma grande área, têm maior risco de desenvolver esta fase da doença. Na DMRI Úmida, pequenos vasos sangüíneos anormais crescem sob a retina e a sua proliferação leva a formação da chamada membrana neovascular subretiniana. Além desses vasos não ajudarem a retina a se restaurar da degeneração, ainda permitem o vazamento de líquido e/ou sangue no espaço sub-retiniano. O acúmulo desses fluídos produz a distorção das imagens. Com o passar do tempo é possível perceber a formação de pontos ou manchas escuras no campo visual central.

Com a evolução da doença há a formação de um tecido fibroso na área afetada pelos vasos, levando a uma perda irreversível da percepção visual. Esse processo atinge apenas a área central da retina, portanto a visão periférica não é afetada, eliminando o risco de cegueira total.

Causas

Diversos fatores podem ser associados ou creditados como favorecedores do aparecimento da DMRI:
história familiar da doença;
pele clara e com olhos azuis ou verdes;
exposição excessiva à luz solar;
dieta rica em gorduras;
fumo;
hipertensão arterial;
doença cardiovascular.

Tratamento
Existem diversos métodos terapêuticos para a prevenção e tratamento da DMRI, entre eles destacam-se: uma dieta rica em vegetais de folhas verdes e pobre em gorduras, o uso de vitaminas, de antioxidantes, e recentemente o uso da luteína (pigmento amarelo da gema do ovo).

Na forma exsudativa, as formas de tratamento mais utilizadas atualmente é o uso dos anti-angiogênicos (bevacizumabe, ranibizumabe e aflibercept) e ainda a radioterapia de feixe externo (Oraya Therapy) não disponível no Brasil. Trata-se de medicamentos que inibem o cresciento do complexo neovascular. No entanto, não são todos os casos que podem receber estas substâncias e nem todos os pacientes que podem ser tratados com Lucentis, Eylia ou Avastin (não regulamentado no Brasil).

O Tratamento é realizado através da injeção do medicamento no corpo vítreo, mediante uma dose de ataque (1aplicação mensal, por 3 meses), com posterior reavaliação através do exames de imagem (principalmente o OCT) e continuação das injeções mediante a necessidade
Resultados
Com o tratamento os pacientes apresentam a preservação ou até mesmo a melhora da acuidade visual, no esquema de manutenção da terapia anti-angiogênica injetável. Porém ainda não existe cura total para a DMRI.

Reintervenção
Apesar de proporcionar um fechamento completo ou quase completo dos vasos, nos dias seguintes a terapia, em alguns casos, há uma nova formação da membrana, o que exige a realização de novas aplicações do procedimento. A média de aplicações é de 6-8 vezes no primeiro ano e de 4-6 vezes no segundo ano. Ainda existem dúvidas quanto ao número de aplicações que podem ser realizadas.

Dentre os Anti-VEGFs disponíveis no mercado destacam-se:

O EYLEA® é uma solução ocular injetável que contém a substância ativa aflibercept. O aflibercept é uma proteína “construída” que tem o objetivo de se fixar a uma substância chamada fator de crescimento endotelial vascular A (VEGF-A) e bloquear os seus efeitos.

Pode, ainda, fixar-se a outras proteínas, como o fator de crescimento placentar (PIGF). O VEGF-A e o PIGF são responsáveis pelo crescimento anormal de vasos sanguíneos. Ao bloquear estes fatores, o aflibercept reduz o crescimento dos vasos sanguíneos, controla o derrame e o inchaço.

O LUCENTIS® (ranibizumabe) é um fragmento de anticorpo humanizado que se une ao VEGF-A e o inibe.

O medicamento bloqueia o crescimento e o fluxo dos vasos sanguíneos, interrompendo a progressão de doenças vasculares da retina.

Há excelentes resultados em estudos clínicos, demonstrando eficácia na preservação da visão dos pacientes.

Buraco Macular

Esta frequente patologia acomete a área central da retina, a MACULA.
A teoria mais aceita sobre a formação do buraco macular (BM) é a tração tangencial e ântero-posterior exercida sobre a área macular. Lentamente há um afilamento da camada macular até a ocorrência de uma pequena abertura.
O BM é classificado em graus de evolução e gravidade. Seu diagnóstico é confirmado através do exame de OCT e seu tratamento é cirúrgico através de vitrectomia posterior e injeção de gás.
Importante: as técnicas cirúrgicas atuais garantem uma taxa de sucesso acima de 80% de fechamento do BM, porém, isso não significa uma melhora visual na mesma proporção. Portanto, operar assim que for diagnosticado proporciona melhores resultados.
Dificuldade: Na cirurgia de BM o paciente deverá permanecer olhando para baixo durante os 5 primeiros dias após a cirurgia para manter o gás injetado em contato com a retina.